様式第6号(第15条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　第1面　)
介護時間休暇簿　　　　　	所属	職　氏名	
	　	　	

※
要介護者に関する事項	氏名	　	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄	　			
	同・別居	　□　同居　　□　別居			
	連続する3年の期間
　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで			
※　請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	
承認の可否	決裁	給与減額手続	勤務時間管理処理	備考
	
年月日	時間				所属長の印				
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

(　第2面　)
※　請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	
承認の可否	決裁	給与減額手続	勤務時間管理処理	備考
	
年月日	時間				所属長の印				
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

(　第3面　)
※　休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	給与処理	勤務時間管理処理	備考	
年月日	時間		所属長之印	　				
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	　	　	　	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)