様式第5号(第14条、第15条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　第1面　)
介護休暇簿　　　　　　　	所属	職　氏名	
	　	　	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)
※
要介護者に関する事項	氏名	　	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続柄	　		
	同・別居	　□　同居　　□　別居		
	介護が必要となった時期　　　　　年　　　　月　　　　日		

指定期間の申出・指定	
第1回	第2回	第3回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	所属長印	期間
	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	所属長印	期間
	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	所属長印	期間
	
年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	
備考	備考	備考	

指定期間の延長・短縮	
第1回	第2回	第3回	
※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	所属長印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	所属長印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	所属長印	延長・短縮後の期間	
(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	
(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日
	
備考	備考	備考	

(※印の欄は職員が記入又は押印する。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　第2面　)
介護休暇の請求・承認	
※　請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	
承認の可否	決裁	給与減額手続	勤務時間管理処理	備考
	
年月日	時間	日・時間数				所属長の印				
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　)	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	
			時								

(※印の欄は職員が記入又は押印する。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　第3面　)
介護休暇の取消し等	
※　休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	給与処理	勤務時間管理処理	備考	
年月日	時間	日・時間数		所属長之印	　				
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時							
　　　年　　　月　　　日　から
　　　年　　　月　　　日　まで	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	日	　	　	　	　	　	　	
		時