様式第3号(第11条関係)
(任命権者)
　　　　様
家族看護休暇許可申請書	

(1)　職員所属部課名

(2)　患者住所氏名
	
職氏名　　　　　　　　　　印　

続柄　　　	
(3)　申請期間(医師の証明期間)

(4)　申請理由

(5)　申請月日　　　　　　年　　月　　日

　上記のとおり休暇を申請します。	

上記患者に関する医師の証明

傷病名

看護給付期間

　〃　　理由

　上記のとおり証明する。

　　　　　　年　　月　　日

病院名　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　	
注意
　この証明は、倉浜衛生施設組合職員の家族が重篤又は手術による入院のために付添看護を要するものについて、その必要性について医師の認定を受け、これによって職員に12日以内の有給休暇を認めようとするものです。