様式第2号(第3条の5、第3条の8、第3条の9関係)

育児又は介護の状況変更届
年　　月　　日届出
任命権者

　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
　次のとおり	□　早出遅出勤務
□　深夜勤務の制限
□　時間外勤務の制限	に係る	□　子の養育
□　要介護者の介護	の状況について変更が生じたので届け出ます。	

1　届出の事由
　(1)　養育の状況の変更
　　□　子が死亡した
　　□　職員の子でなくなった
　　(　□　離縁　□　養子縁組の取消し　□　家事裁判事件の終了
　　　□　児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置の解除　)
　　□　子と同居しなくなった
　　□　職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できる者に該当することとなった
　　□　上記以外の事由により請求できる職員に該当しなくなった
　　　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　(2)　介護の状況の変更
　　□　要介護者が死亡した
　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事実が発生した日
　　　　年　　月　　日